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城镇职工医疗保险相关政策

索引号 640423061/2019-00006 文号 生成日期 2019-08-08
公开方式 主动公开 发布机构 隆德县医疗保障局 责任部门

城镇职工医疗保险

一、城镇职工医疗保险参保范围

全县所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工,个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加职工医疗保险。参加职工医疗保险的人员,不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。

二、城镇职工医疗保险参保缴费基数

基本医疗保险参保人员缴费基数高于上半年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的,按300%核定缴费基数;低于60%的,按60%核定缴费基数。社保经办机构核定缴费数额后,由税务部门依法征收入库,纳入财政专户管理。

三、城镇职工医疗保险参保缴费比例

用人单位按本单位职工工资总额的8%按月缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳,由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。年内新参保的,由社保经办机构核定本年度剩余月份应缴费用,由参保人员一次性缴纳;已参保的,在当年第四季度核定下一年度应缴费用,由参保人员在当年12月底前一次性缴纳。

四、城镇职工医疗保险住院待遇

参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用,起付标准下的,由个人支付;起付标准以上的最高支付限额以下的,由统筹基金(或大额医疗救助资金)和参保人员按照规定比例承担。
     

      全区城镇职工基本医疗保险住院待遇表标准

住院起付标准(元)

政策范围内住院费用报销比例(%

三级甲等

三级乙等

二级

一级

三级甲等综合医疗机构

三级乙等医疗机构(含三级甲等专科)

二级医疗机构

一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)

1200

800

500

300

80

85

90

95

参保职工在一个自然年度内多次住院的,第二次及以后住院的,个人自付的起付标准按照80%计算;职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。

基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用,医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%,累计支付40万元以上的住院医疗费用,医保政策范围内的大额医疗救助支付比例为70%

    职工医疗保险待遇支付(按病种付费方式除外)范围执行自治区基本医疗保险“三项目录”的规定,其中,基本医疗保险药品和基本药物品种按照同样的支付比例支付;诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用耗材按照《自治区劳动和社会保障厅财政厅卫生厅物价局关于印发<宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录>的通知》(宁劳社发〔2007130号)和《自治区人力资源社会保障厅财政厅卫生计生委食品药品监督管理局物价局关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录>的通知》(宁人社规字〔20185号)执行。

五、城镇职工医疗保险普通门诊统筹基金筹集

职工普通门诊统筹基金,由城镇职工基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户基金共同承担,按上上年度自治区城镇在岗职工平均工资的0.6%筹集,从医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取,职工医保的参保人员个人不再另行缴费。

   城镇职工医疗保险普通门诊统筹报销范围

职工门诊统筹基金报销范围包括符合基本医疗保险支付的门诊医疗费和门诊规定病种手术费

一)门诊规定手术病种为12种,分别是:浅表肿物切除术;乳腺肿物切除术;翼状肉切除术(干细胞移植);睑内翻矫正术;外耳道良性肿物切除术;诊断性刮宫术;宫颈息肉切除术;包皮环切术;肾结石、输尿管结石体外冲击波碎石;妇科特殊治疗(激光法、微波法、电熨法);直肠肛门特殊治疗(激光法、微波法、冷落法);宫颈环切术。

二) 手术费包含项目:门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的费用。

城镇职工医疗保险普通门诊统筹报销比例

在一个自然年度内,参保职工门诊统筹最高支付限额为1200元。参保人员在签约的二级医疗机构门诊就医,医保报销比例为40%,个人负担60%;在一级医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)医保报销比例为60%,个人负担 40%;在社区卫生服务站,医保报销比例为70%,个人负担 30%。参保人员个人负担部分可以使用现金支付,也可以使用医保个人账户刷卡支付。

城镇职工医疗保险普通门诊统筹签约规定

参保人员可按规定就近选择1家二级医疗机构和1家一级医疗机构(或社区卫生服务中心、乡镇卫生院)作为自己的门诊统筹服务医疗机构,须持社会保障卡与其签约,签约后就医可享受门诊统筹医保待遇(自治区外异地居住人员,暂不享受门诊统筹,个人账户基金也不向门诊统筹基金划转)。参保人员如需更换原选择签约医疗机构的,可以在每年6月份和12月份重新选择医疗机构签约就医。原签约的医疗机构终止服务。

政策依据:《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》(宁人社发2014]139号)

、城镇职工医疗保险门诊大病病种(28种)

根据自治区人社厅规定:适用于参保职工的门诊大病病种有28种,分别是:高血压及其并发症、冠心病、糖尿病及其并发症、恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病(慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症)、类风湿性关节炎、精神病、再生障碍性贫血、老年性痴呆(阿尔茨海默症)、系统性红斑疮、苯丙酮尿症、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗、帕金森氏病、强直性脊柱炎、干燥综合征、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、股骨头坏死、重症肌无力、血友病、肺结核病。

十、城镇职工医疗保险门诊大病待遇资格申请及签约

参保人员须持本人身份证、社会保障卡和病历诊断资料,到参保地二甲以上(含二甲)协议医疗机构医保办申请办理门诊大病待遇资格。参保地没有二甲医疗机构的,可以到参保地二级综合医疗机构申请办理。取得门诊大病待遇资格参保人员,持《门诊大病处方本》可在参保地(异地安置人员在就医地)自主选择1家基层协议医疗机构和2家二级以上(含二级)协议医疗机构(含专科)签约就医。如需变 更可在每年的第二、四季度重新选择协议机构并签约。

十一、城镇职工医疗保险门诊大病最高支付限额管理

门诊大病实行病种最高支付限额管理。自治区统一发 布门诊大病年度病种最高支付限额。参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。参保人员在年中获得享受门诊大病待遇资格的,从次月起折算该病种最高支付限额。参保人员患一种门诊大病的,按该病种年度最高支付限额报销;患两种以上门诊大病的,按照最高支付限额由高到低排序,第二个病种年度限额减20%;从第三个(包括本数)病种开始,每增加一个病种,其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点,按以下公式所示计算本人年度累计最高支付限额:第一种门诊大病年度限额+第二种门诊大病年度限额80%+第三种门诊大病年度限额70%+……

城镇职工门诊大病病种及最高支付限额

序号

病种

最高支付限额(元)

1

高血压及高血压并发症

3500

2

冠心病

3000

3

糖尿病及糖尿病并发症

3500

4

恶性肿瘤放疗或药物治疗

不设限额

5

器官移植术后抗排斥治疗

不设限额

6

慢性病毒性肝炎

8000

7

肝硬化

10000

8

透析治疗

按宁人社发[2013]79号及宁人社发[2013]80号文件执行

9

慢性肾脏病

8000

10

类风湿性关节炎

5000

11

精神病

8000

12

再生障碍性贫血

12000

13

老年性痴呆(阿尔茨海默病)

5000

14

系统性红斑狼疮

6000

15

苯丙酮尿症

经典型

BH4缺乏症

按宁卫计妇社[2014]71号及宁人社办发[2014]46号文件执行

16

心脏支架植入术后抗血小板 凝聚治疗

10000

17

帕金森氏病

2000

18

强直性脊柱炎

4000

19

干燥综合征

3000

20

慢性阻塞性肺疾病

3000

21

癫痫

3000

22

脑血管意外后遗症

4000

23

慢性肺源性心脏病

4000

24

风湿性心脏病

5000

25

股骨头坏死

6000

26

重症肌无力

8000

27

血友病

不限额

28

肺结 核病

普通肺结核

初治

2400

复治

2600

耐药肺结核

单耐异烟

6000

耐多药

26000

广泛耐药

40000

十二、城镇职工医疗保险门诊大病报销比例

全区基本医疗保险门诊大病统筹起付标准统一调整为 500元。城镇职工医保起付标准以上,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为75%。

政策依据:自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计 生委关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的意 见》(宁人社发〔2015〕52号)、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知》(宁人社办发〔2015〕83号)、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》(宁人社办发〔2015〕146号)、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整自治区医疗保险门诊大病签约医疗机构的通知》(宁人社办发〔2016〕49号)

十三、基本医疗保险跨省转移接续办理程序规定

一)参保人员跨统筹地区流动前,参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地(简称“转出地”)经办机构办理中止参保手续,并按规定提供居民身份证等相关证明材料,申请开具参保凭证。

二)转出地经办机构核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况,核算个人账户资金,生成并出具参保凭证;对有欠费的参保人员,告知欠费情况并提醒其及时补缴(转出地经办机构应保留其参保信息,以备核查。参保人遗失参保凭证,转出地经办机构应予补办)。

三)参保人员跨统筹地区流动就业后,按规定参加转入地基本医疗保险。参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供参保凭证,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

(四)转入地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的,应在受理之日起15个工作日内与转出地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。

十四、基本医疗保险转诊转院适用范围

我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

十五、基本医疗保险普通门诊统筹转诊转院办理规程

办理条件因病情需要或就医条件限制转诊的。

二)办理流程:城乡居民参保人员由签约的村卫生室(或社区卫生服务站)转诊到签约的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)就医的,由参保患者签约的村卫生室或社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;未联网的村卫生室,由村医负责开具《宁夏基本医疗保险参保人员门诊转诊审批表》,乡镇卫生院负责在医保信息系统办理电子转诊手续。

城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;由签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)转诊到签约的二级协议医疗机构就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站(乡镇卫生院)负责在医保信息系统办理电子转诊手续。

三)转诊时效:门诊转诊手续自审批后5日内有效。

四)费用结算:基本医保参保人员门诊转诊统筹支付金额累计计算,门诊统筹支付金额不超过当年度最高支付限额。

十六、自治区内住院分级转院办理规程

一)办理条件:除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者和能证明长期在异地打工居住的参保人员,本地最高级别医疗机构住院治疗后无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而本地无条件检查治疗的。

二)办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的,由所在县(市)具备转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。如因病情确需二次转往其他区内三级综合或专科协议医疗机构就医,由其诊治的三级协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做第二次转院标识。

三)转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

四)费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。社会保险经办机构与已许可的自治区内三级协议医疗机构实行直接结算。

十七、办理自治区外住院分级转院规程

  (一)办理条件:除在外省(区市)办理异地就医手续参保人员、需急诊急救和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者、能证明长期在异地安置、居住、务工的参保人员外,具备区外转院资格协议医疗机构无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而自治区内无条件检查治疗的。

二)办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴外省(区、市)三级综合或二级以上专科协议医疗机构就医住院的,须经具备区外转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。前往已实现跨省联网结算地区就医的需经社会保险经办机构备案。

三)转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

四)费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。已实现跨省联网结算地区实行即时结算。

十八、我区关于未办理转院手续参保就医患者报销待遇的处理规定

参保人员违反规定,自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的,按规定报销比例的50%支付,计算办法如下:先按照基本医保统筹基金原有规定报销比例的50%计算基本医保统筹支付额度,然后再计算公务员医疗补助和大额医疗补助、大病保险(超大额医疗补助)支付额度。剩余50%不予支付的基本医疗保险统筹基金列入医保个人自付费用范围,但不作为公务员医疗补助、大额医疗补助或大病保险(超大额医疗补助)报销基数。

政策依据:《自治区人力资源社会保障厅关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法〉的通知》(宁人社发2015179号)

十九、基本医疗保险跨省异地就医备案适用人群

共四类:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻 异地工作人员、异地转诊人员。

二十、我区关于不同人员办理基本医疗保险跨省异地就 医备案所需材料的规定

一)异地安置退休人员凭安置地的户口本原件或有效复印件办理备案;

二) 异地长期居住人员凭居住证原件或有效复印件办理备案;没有取得居住证的可以凭其它相关异地居住证明材料办理备案;确实无法提供相关异地居住证明材料的人员可签订承诺书办理备案;

三)常驻异地工作学习人员凭所在单位的介绍信办理备案;

四)转诊转院人员凭医疗机构出具的转诊转院书办理备案;

五)恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书或相关材料办理备案;

六)急诊急救住院患者凭医疗机构出具的急诊急救住院证办理备案。

二十一、我区基本医疗保险跨省异地就医备案的具体方式

一)异地安置退休人员、长期异地居住人员和常驻异地工作学习人员办理备案时,可选择到参保地社保经办机构办理备案或网上备案(线上和线下备案提供的材料应保持一 致)。

二)转诊转院人员直接在符合转诊规定的医疗机构备案。如备案失败,需到参保地社保经办机构进行社保卡修复或换卡后,在经办机构直接办理备案。

三)恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、急诊急救患者可以在参保地社保经办机构备案,也可以通过电话、传真、微信等方式备案。

政策依据:《自治区社保局关于切实做好当前跨省异地就医直接结算工作的通知》(宁社保函〔2018〕97号)

二十二、我区基本医疗保险跨省异地就医报销政策规定

(一)城镇职工医保参保人员,在自治区外跨省定点医疗机构就医,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为300元、500元和1200元,医保政策范围内医疗费用支付比例分别为95%90%和80%,基本统筹年度最高支付限额为5万元,超过5万元以上的医保政策范围内费用进入大额补助,35万元(含35万元)以内大额医疗补助费用按90%支付,超过35万元以上的大额医疗补助费用按70%支付。公务员医疗补助暂按区内各分统筹地区相关政策执行。

(二)城乡居民医保参保人员,在自治区外跨省定点医疗机构就医,一级定点医疗机构起付标准为200元,一、二、三档缴费支付比例分别为85%90%和95%;二级定点医疗机构起付标准为400元,一、二、三档缴费支付比例分别为 80%85%和90%;三级定点医疗机构起付标准为1000元,、二、三档缴费支付比例分别为45%、60%和65%0城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为7万元、12万元和16万元。

政策依据:《自治区人力资源社会保障厅关于自治区外异地住院医保支付有关政策的通知》(宁人社办发〔2017〕5 号)。

二十三、基本医疗保险跨省异地就医费用报销事例

   (一)城镇职工:魏某,宁夏退休职工,在北京居住,因结肠癌到北京中日友好医院(三级医院)就医,患者住院总费用 36481.23元,其中基本医保政策范围内费用36232.49元,自费费用22元,乙类先自付226.74元。按照“使用就医地目录,执行参保地政策”的要求,跨省就医三级医院起付线为1200元,报销比例为80%,该患者出院时,医保基金支付费用为(36232.49-1200)*80%=28025.99元,个人只需出院时 在院端支付(36481.23-28025.99)=8455.24元。

(二)城乡居民:王某,宁夏城乡居民三档参保的城乡居民,因心悸原因待查到中国中医科学院广安门医院(三级医院)就医,患者住院总费用34425.92元,基本医保政策范围内费用33743.34元,自费费用412.56元,乙类先自付110.02元,超限价床位费用160元,按照“使用就医地目录,执行参保地政策”的要求,起付线为1000元,三档缴费报销比例为 65%,该患者出院时,医保结算支付费用33743.34-1000)*65%=21283.17元,个人只需出院时在院端支付费用(34425.92-21283.17)=13143.75元。

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