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隆德县医疗保障局执法事项清单
| 索引号 | 640423061/2021-00026 | 文号 | 生成日期 | 2021-07-26 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 公开方式 | 主动公开 | 发布机构 | 隆德县医疗保障局 | 责任部门 |
| 隆德县医疗保障局执法事项清单 | ||||||||
| 序号 | 项目名称 | 执法类别 | 执法主体 | 承办机构 | 执法依据 | 执法对象 | 办理时限 | 收费依据 |
| 1 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出行为的处罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格【行政法规】《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第六十八条采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号) 第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 2 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出行为的处罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【地方政府规章】《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》(2013年自治区政府令第55号) 第二十一条第一款医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构违反本办法第九条规定之一的，骗取基本医疗保险基金支出的，由医疗保障部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 3 | 以欺诈、 伪造证明 材料或者 其他手段骗取医疗保险待遇的处罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正) 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》（自治区政府令第 55 号）第二十二条 参保人员违反本办法第十条规定之一的，骗取基本医疗 保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗 取中华人民以上五倍以下的罚款。 第二十三条 用人单位违反本办法第十一条规定，为参保人员出具虚 假证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇的，由医疗保障部门给予警告；情节严重的，予以通报批评。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 3 | 缴费单位伪造、变造医疗保险登记等情形的处罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（1999 年劳动和社会 保障部令第 3 号 )第三条 劳动保障行政部门负责社会保险费征缴的监督检查工作，对违反条例和本办法规定的缴费单位及其责任人员，依法作出行政处罚决 定，并可以按照条例规定委托社会保险经办机构进行与社会保险费征缴有 关的检查、调查工作。 第十四条 对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处 以 5000 元以下的罚款： （一）伪造、变造社会保险登记证的； （二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的； （三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。 对上述违法行为的行政处罚，法律、法规另有规定的，从其规定。 | 缴费单位及其责任人员 | 法定时限 | 不收费 |
| 4 | 用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更 登记或者注销登记等情形的处罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正） 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例（修订）》（1999 年 1 月 14 日国务院第 13 次常务会议通过，1999 年 1 月 22 日国务院令第 259 号发 布，根据 2019 年 3 月 24 日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订 ）第二十三条 缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政 部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任 人员可以处１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，对 直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处５０００元以上１００ ００元以下的罚款。 《劳动保障监察条例》（2004 年国务院令第 423 号） 第二十七条 用人单位向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费 数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正， 并处瞒报工资数额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。 | 用人单位 | 法定时限 | 不收费 |
| 5 | 缴费单位迟 延缴费，伪造、变造、故意毁灭有 关账册、材料，或者不设账册致使医疗保险费 缴费基数无法确定的处 罚 | 行政处罚 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正） 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费 征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的 滞纳金;逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下 的罚款。【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（1999 年 人民共 14 日国务院 第 13 次常务会议通过，1999 年 和1 22 日国务院令第 259 号发布，根据 2019 年 3 月 24 日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第二十四条 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规 和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册， 致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定 给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴； 迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定 加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处５０００元 以上２００００元以下的罚款。 | 缴费单位及其责任人员 | 法定时限 | 不收费 |
| 6 | 对可能被转移、隐匿或者灭 失的医疗保险基金 相关资料予以封存 | 行政强制 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）第七十九条第二款 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检 查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、 管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 7 | 对定点医疗机构、定点零售药店的检查 | 行政检查 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2014 年） 第二十九条 医保部门应当会同卫生和计划生育、人力资源和社会保 障部门，定期对定点医疗机构“一站式”服务窗口办理审核、诊疗、结算 情况进行监督检查，发现不符合规定的行为，应当及时予以纠正。 | 定点医疗机构、定点零售药店 | 法定时限 | 不收费 |
| 8 | 医疗保险基金监督检查 | 行政检查 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）第七十九条第一款 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理 和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依 法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。【部门规章】《社会保险基金行政监督办法》（2001 年劳动和社会保 障部令第 12 号） 第三条 劳动保障部主管全国社会保险基金监督工作。县级以上地方 各级人民政府劳动保障行政部门主管本行政区域内的社会保险基金监督 工作。劳动保障行政部门负责社会保险基金监督工作。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 9 | 医疗保险稽核 | 行政检查 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【部门规章】《社会保障稽核办法》（2003 年劳动和社会保障部令第 16 号） 第三条 县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以 上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。 第五条 社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、 统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情 况和资料；(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有 关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行 调查、询问；(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 | 公民法人其他组织 | 法定时限 | 不收费 |
| 10 | 医疗保险 违法违规 行为处理 | 其他类 | 隆德县医疗保障局 | 基金监管科 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正）第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会 保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出 的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责 的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。【地方政府规章】《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》 （2013 年自治区政府令第 55 号） 第二十一条医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构违反本办法第九条规定之一的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗机构、零售药店有前款规定违法行为的，中止履行三个月以上六个月以下服务协议；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格。 | 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构 | 法定时限 | 不收费 |
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