附件1

隆德县中药材产地加工（趁鲜切制）企业申报表

单位全称

（公章）
加工品种
申报单位基本情况	社会信用代码 （18位）
负责人	身份证号
联系人	手机
注册地址
注册资本	成立时间
开户银行	银行账号
主营业务
近2年经济指标	总资产	资产负债率（%）	产值	销售额	利润 总额	上缴 税金	从业 人数
2023年
2024年
产地加工项目有关情况

项目建设地点	项目总投资
项目建设

开始日期	年 月 日	项目建设

结束日期	年 月 日
项目主要内容（300字以内）	（包括产地加工生产线建设情况，地产中药材品种加工情况，生产质量管理体系情况）

种植基地情况	自有基地情况（包括品种、面积、地点，土地流转情况）
合作基地情况（包括与合作社、家庭农场合作、质量管理协议，品种、面积、地点、土地性质等）
质量控制和追溯管理系统建设情况	（包括产地地理坐标、种子种苗来源、农药化肥的名称和使用日期，鲜切药材种植、采收、切制日期、成品数量及销售去向等内容）
申报品种近2年销售情况	品种1：	2023年销售额	2024年销售额
品种2：
品种3：
审核小组意见

年 月 日